一、適用對象

全市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員。

(資料圖)

二、普通門診統(tǒng)籌

(一)門診統(tǒng)籌待遇

1、起付標準。一個自然年度內(nèi)，起付標準實行門診費用累計計算。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)（不含診所、衛(wèi)生室等門診）門診統(tǒng)籌基金起付標準分別為100 元、200 元、300 元。

2、支付比例。政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為70%、60%、50%；退休人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、55%。

3、最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為2000元。

（二）費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人員只支付個人負擔部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，市域外不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以報銷。

三、個人賬戶計入和使用

（一）個人賬戶計入辦法

1、在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人醫(yī)保個人賬戶。

2、2023年1月1日起，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標準的50%，退休人員個人賬戶計入政策保持不變。在職職工年齡45歲 (含45歲) 以下的，按本人繳費基數(shù)的0.5%計入個人賬戶；在職職工45歲以上的，按本人繳費基數(shù)的0.75%計入個人賬戶。

3、2024年1月1日起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70 周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào) 整為濟寧市 2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

4、在職轉(zhuǎn)退休的職工，自次月起享受退休人員個人賬戶待遇。

5、靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的個人賬戶政策按本規(guī)定標準執(zhí)行。

（二）個人賬戶使用范圍

1、個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu) 發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)退休人員大額醫(yī)療保險等的個人繳費。

2、個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保 健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

3、個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時， 個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

四、常見問題解答

1、門診統(tǒng)籌是否還需要簽約定點醫(yī)療機構(gòu)？

答：不需要。職工門診統(tǒng)籌已取消就醫(yī)定點限制，參保人員可以自主選擇全市一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。

2、門診統(tǒng)籌的診療范圍是什么？

答：執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和其他政策文件規(guī)定。

3、門診統(tǒng)籌待遇和門診慢特病待遇沖突嗎？

答：不沖突。職工門診統(tǒng)籌與門診慢特病醫(yī)保待遇按照保障范圍可以同時享受，起付標準和最高支付限額分別計算，但同一筆醫(yī)療費用不得重復(fù)享受門診統(tǒng)籌待遇和門診慢特病待遇。

4、住院前3天的門急診費用是按照住院待遇報銷還是普通門診待遇報銷？

答：職工住院前3天的門急診費用，按住院費用支付標準進行結(jié)算。之前的費用按普通門診政策結(jié)算。住院前3天的費用已經(jīng)按普通門診結(jié)算的，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交醫(yī)療機構(gòu)出具的結(jié)算單，綜合考慮起付線按文件規(guī)定結(jié)算，補報差額。

5、參保職工發(fā)生的產(chǎn)前檢查等生育相關(guān)的門診費用，可以享受門診統(tǒng)籌待遇嗎？

答：參保職工因生育發(fā)生的門診費用按照生育保險的待遇支付政策報銷，不得納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。

6、參保職工因外傷發(fā)生的門診費用，可以享受門診統(tǒng)籌待遇嗎？

答：（1）外傷門診合并住院的，按正常外傷程序?qū)徟ㄟ^后，按規(guī)定報銷。（2）單純外傷門診的，能夠排除第三方責任（包括但不限于打架斗毆、工傷、交通事故等）的外傷門診費用，經(jīng)參保人員簽署《外傷無第三方責任承諾書》后，可按普通門診統(tǒng)籌支付比例進行結(jié)算。

7、參保職工在享受長期護理保險待遇期間發(fā)生的普通門診費用，可以享受門診統(tǒng)籌待遇嗎？

答：享受長期護理保險機構(gòu)護理、居家護理待遇期間發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，享受長期護理保險醫(yī)療專護待遇期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

來源：濟寧醫(yī)保

標簽： 普通門診 醫(yī)療機構(gòu) 在職職工